КОРОНАРНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ
Коронарная артериография - метод выявления коронарной патологии, будь то атеросклероз, функциональные сужения, коллатерали или врожденные аномалии. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов, коронарная артериография позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный, ангиопластика или хирургия.
Коронарная артериография выполняется путем введения рентгеноконтрастного вещества в устье левой и правой коронарных артерий (селективная методика). Рентгеновское изображение коронарных артерий, усиленное с помощью электроннооптического преобразователя, регистрируется на кино-, видеопленку или, после цифровой обработки, на оптические носители. Выявляется просвет магистральных артерий и мелких ветвей до 3-4 порядка.
Техника катетеризации коронарных артерий
Используется чрескожная пункционная техника введения катетеров в сосудистое русло по методу Сельдингера. При доступе через бедренную артерию пункция сосуда иглой проводится на 2 см ниже Пупартовой связки. После введения катетера в бедренную артерию он последовательно проводится через подвздошную артерию в аорту и далее к аортальным клапанам. Чрезбедренный доступ предусматривает применение специально изогнутых катетеров, разной формы для правой и левой коронарных артерий. Методика Джаткинса обеспечивает достаточно простую катетеризацию левой коронарной артерии (ЛКА) и несколько сложнее удается катетеризировать правую коронарную артерию (ПКА). Контрастное вещество - это, как правило, неионный малотоксичный йодсодержащий раствор, вводится в количестве 4-8 мл на одно введение. Особенность коронарографии в отличие от других ангиографических методик - необходимость получения изображения под различными углами, в разных позициях. Это связано со сложностью строения коронарного дерева и необходимостью выявления ассиметричных стенозов.
Оценка коронарных стенозов
Строение коронарного дерева вариабельно. Выделяются 4 основных частей коронарного русла - основной ствол левой коронарной артерии, делящийся на переднюю нисходящую и огибающую артерии и ПКА. Исходя из этого заболевание подразделяется на одно-, двух и трехсосудистое. Отдельно выделяется поражение основного ствола как наиболее неблагоприятное заболевание. В рассматриваемых артериях выделяются три сегмента: проксимальный, средний и дистальный. Кроме того, анализируются крупные ветви, такие, как диагональные, интермедиальные и маргинальные.
Степень сужения сосуда определяется величиной уменьшения диаметра сосуда по сравнению с предполагаемым размером и выражается в процентах. Используется визуальная или графическая компьютерная оценка артерии: неизмененная коронарная артерия, измененный контур артерии без существенного сужения, сужение артерии менее чем на 50%, на 50-71%, 71-95%, 95-99% (субтотальное) и 100% (окклюзия).
Существенным поражением считается сужение артерии более чем на 70%, пограничным - на 50-70%. Как гемодинамически незначимое рассматривается сужение менее чем на 50%. Дистальные отделы характеризуются размером артерии и скоростью продвижения контрастного вещества. Коллатеральное кровообращение оценивается по интенсивности заполнения дистальных отделов сосуда и по направлению потока крови (антеградный и ретроградный).
Помимо локализации поражения и его степени, могут быть получены некоторые характеристики внутрисосудистых изменений - наличие тромба, надрывы стенки (диссекция), спазм, миокардиальный мостик.
Абсолютных противопоказаний для проведения ангиографического исследования не существует, и в каждом конкретном случае, если идет речь о спасении больного, могут быть приняты меры по обеспечению безопасности исследования.
Основные задачи ангиографического исследования.
1. Уточнение диагноза.
2. Выявление возможности проведения реваскуляризации миокарда.
Показания для коронарографии при стабильной стенокардии или предполагаемой коронарной болезни сердца
Высокая целесообразность
1. Тяжелая стенокардия (III-IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии.
2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.
3. Больные после эпизодов внезапной смерти или с опасными желудочковыми нарушениями ритма.
Умеренная целесообразность
1. Сохраняющиеся приступы стенокардии на фоне интенсивной антиангинальной терапии.
2. Прогрессирование заболевания по данным неинвазивных тестов.
3. Социально значимые профессии с сомнительными результатами неинвазивных тестов.
4. Асимптоматические пациенты с сомнительными результатами неинвазивных тестов.
Сомнительная целесообразность
1. Определенная ишемическая болезнь сердца, но не планируется проведение реваскуляризации миокарда.
2. В качестве скрининг-теста.
3. Признаки кальциноза коронарных артерий по данным КТ или рентгеноскопии.
4. Отсутствие признаков ишемии у больных после реваскуляризации, за исключением научных программ с полной информированностью больного.
5. Неспецифический болевой синдром без признаков ишемии при неинвазивных тестах.
Оценка вероятности ИБС по клиническим проявлениям при их верификации по данным коронарографии
Предсказательные модели были разработаны на основе сопоставления клинических наблюдений и ангиографических результатов. Таблица, построенная с разделением больных по полу, возрасту и клиническим проявлениям, показывает вероятность коронарной патологии в каждой подгруппе.
Так, у мужчин в возрасте свыше 50 лет и типичной стенокардией вероятность коронарных изменений - 93-94%, у женщин 73-86%. При неспецифических жалобах вероятность обнаружения коронарных сужений у лиц до 65 лет колеблется от 2 до 13% в зависимости от возраста. Добавление в предсказательную модель факторов риска (курение, диабет, гиперлипидемия) существенно повышает вероятность болезни.
Показания для коронарной артериографии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда
Цель коронарной артериографии при нестабильной стенокардии и ИМ - определение возможности проведения экстренной реваскуляризации миокарда.
При нестабильной стенокардии существует ранняя инвазивная и консервативная стратегии. При ранней инвазивной стратегии все пациенты с высоким и умеренным риском развития ИМ подвергаются ангиографическому исследованию в течение 48 ч после развития симптомов. Если болевой синдром купирован, то дальнейшая тактика определяется тяжестью состояния больного. Чем хуже прогноз, тем больше необходимость проведения ангиографического исследования.
Консервативная стратегия также предполагает необходимость выполнения коронарографии больным с осложненным течением болезни: СН, сниженной ФВ, серьезными аритмиями, с повторяющейся ишемией миокарда или перенесшим ранее аортокоронарное шунтирование или ангиопластику.
Экстренная коронарография при ОИМ с целью реваскуляризации миокарда является обоснованной в сроки до 12 ч от начала ангинозного приступа.
Коронарная артериография применяется также с целью уточнения состояния коронарных артерий при других заболеваниях: клапанных пороках сердца перед хирургическим вмешательством; для уточнения происхождения СН, дифференциального диагноза между ишемической и дилятационной кардиомиопатией.
